1.3％肺癌堪称幸运，有两种靶向药可选，东亚人多见，如何选择药物

有位患者家属在网上问诊，他的妻子在当地查出晚期肺癌，无法手术，穿刺病理是腺癌。于是常规做了基因检测，看看是否能靶向治疗。令人意想不到的是，基因检测报告显示存在EGFR和ALK同时有突变，丰度都在11%左右。

我们在临床见过太多EGFR突变的肺腺癌，毕竟亚裔女性突变率能达到50-60%，见过ALK基因突变的这种“钻石突变”，占所有肺癌患者的5-10%，却很少见到EGFR和ALK基因同时突变的患者。会不会是基因检测存在误差呢？

在过去几年刚发现ALK基因时，大家的观点是认为EGFR和ALK这两个基因突变是互斥的。所谓互斥，指的是这两个基因不可能同时出现在一个病人身上，然而随着基因检测的普及，敏感基因突变患者病例数的逐渐增多，开始有这两个基因同时突变的病例开始被报道了。并且全球文献报道的病例有一两百例，实际上的例数应该大于这个数字，一项研究显示这种发生率约1.3%。有研究统计了下EGFR和ALK共突变的患者的特征，结果显示晚期肺腺癌，与高加索人群相比，东亚人群似乎更容易受到EGFR/ALK共突变的影响，而不吸烟的亚洲人群中发生率更多一些。

存在EGFR与ALK基因共突变，该如何选择靶向药？

国内2010年左右的一项临床研究，EGFR/ALK同时变异（11名）晚期肺腺癌患者，10位均接受一线EGFR-TKI治疗，其中9位效果较好且获得更长的生存时间，但1位疾病进展，PFS较短，并且先接受EGFR–TKIs治疗之后用ALK-TKIs克唑替尼，生存获益小。

Won等人的研究，8例携带EGFR和ALK共突变的患者初次接受靶向治疗时，服用ALK-TKIs（克唑替尼或塞瑞替尼）也会表现出良好的缓解，缓解率为87.5％（部分缓解为7/8），并且相较于服用EGFR-TKIs可能会获得更长的PFS。

实际上，基因检测报告中，通常都会明确标出不同基因的突变丰度。所以，当肺癌检出驱动基因共突变，有必要根据突变丰度高低选择用药。如果两个基因突变丰度差异较大，则丰度高的变异基因可优先作为靶向药物的首要推荐指标。

之所以同一个患者肿瘤中会出现这种共突变，仍然是与肿瘤的异质性有关，也就是说一个肿块由无数癌细胞组成，但其中的癌细胞与癌细胞之间也有一些差异。从肿瘤异质性角度而言，两类靶向药物同时使用会较为合理。也有研究表明对于EGFR和ALK共突变的患者，双TKI联合的靶向治疗方式会比单TKI治疗疗效更好。但两种靶向药联合，不良反应必然增加，需要根据病人自身情况来决定。