【中西合璧】电针与假手术治疗静止性炎症性肠病患者的疲劳：一项前瞻性试点随机研究

原标题：【中西合璧】电针与假手术治疗静止性炎症性肠病患者的疲劳：一项前瞻性试点随机研究

作者：古麻今醉

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

背景：

疲劳是炎症性肠病（IBD）患者的常见症状和主要问题。其患病率在活动性IBD患者中为44%-86%，在非活动性疾病患者中为22%-48%。疲劳是一种多层面的症状，被定义为“一种压倒性的疲劳感、疲惫感或虚弱感，影响体力和/或脑力劳动的能力。”疲劳与较差的生活质量（QoL）、抑郁、焦虑和睡眠障碍有关。

在东方国家，针灸用于治疗多种症状和疾病。近几十年来，西方国家对这种替代医学的兴趣与日俱增。在慢性病患者中，针灸可能对某些西医尚未证明有效的症状有特别的效果。传统针灸直接将针扎入身体穴位，而电针(EAc)将针连接到电刺激器。研究表明，针灸可以改善癌症患者、正在接受非杀伤性放疗或化疗的患者、胃肠道疾病患者的疲劳。还有一些研究评估了针灸对IBD患者的影响，但没有针对疲劳的治疗。生理病理学研究表明，针灸对促炎和抗炎细胞因子以及循环调节性T细胞产生了变化。

电针和传统针灸的效果非常相似。EAc已被证明对疲劳和其他慢性疾病患者有效，如乳腺癌、慢性疲劳综合征，纤维肌痛和接受血液透析的终末期肾病患者。然而，一些研究表明，EAc在诱导中枢神经系统反应方面更有效，并且在手针和EAc过程中涉及不同的大脑网络。迄今为止，尚未评估针刺对静止型IBD患者疲劳的影响。本研究设计了一项随机单盲对照试验，与假EAc（ShEAc）或等待组（WL）相比，评估EAc对静态IBD患者疲劳的疗效。该试验的第二个目的是评估这些治疗对生活质量、抑郁和焦虑的影响。

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方法：

研究概述：该研究设计为一项试点、单中心、随机（1:1:1分配）试验，有3个治疗组：EAc、ShEAc和WL。该研究于2015年11月至2016年8月期间进行。

盲法：患者和评估者（而非针灸师）对分组不知情。在每次治疗中，所有受试者都在单人房间内接受治疗，以避免他们之间的任何交流。

指标：

1.慢性病治疗疲劳量表（FACIT-FS）的功能评估是在入组当天、开始治疗后的第四周（EAc或ShEAc第五次后的4至7天）、第八周（EAc或ShEAc第九次后的4至7天）和随访时（治疗结束后的8周）进行的（图1）。

2.与FACIT-FS同时评估炎症性肠病问卷简表（IBDQ-9）、贝克抑郁量表（BDI）、汉密尔顿焦虑评定量表（HAM-A）的结果。如果患者参加了所有就诊并完成了所有问卷调查，则认为他们符合研究方案。所有数据均按符合方案分析的方法进行。在可行的情况下，还提供了意向治疗分析（图2，流程图）。

3.在整个治疗期间评估不良事件。安全性评估包括针灸异常，如出血、血肿、针灸部位疼痛、血压升高、针灸期间晕厥和其他不良反应。

参与者和资格标准：

门诊患者是从帕尔克陶利医院的IBD科招募的。患者在入组前至少6个月被诊断为IBD（克罗恩病[CD]或溃疡性结肠炎[UC]）。IBD通过临床评估和血液学、内镜、组织学或影像学检查的结合得到证实。通过电话联系了先前研究中记录的27名IBD和疲劳患者，并计划对持续性疲劳患者进行临床就诊。在筛选访视期间，获得了慢性疾病治疗疲劳量表（FACIT-FS）的功能评估分数。

纳入标准为：（1）临床静止性疾病（Harvey-Bradshaw评分<5和改良Mayo评分≤2）至少6个月；（2）缺乏疾病活动的生化标志物（白细胞和血小板计数正常和正常C反应蛋白值）。

排除标准为：（1）既往或活动性肿瘤；（2）怀孕或哺乳；（3）贫血，女性血红蛋白低于12 g/dL，男性血红蛋白低于14 g/dL；（4）既往针灸治疗；（5）针灸禁忌症；（6）参与其他治疗试验；（6）与IBD无关的伴随慢性疾病，可能导致疲劳的存在或严重程度。在符合纳入标准的患者中，计划在4周后进行第二次临床访视，并获得FACIT-FS分数以确认持续性疲劳（定义为连续两次FACIT-FS分数低于40分）。在研究期间，维持了药物治疗，药物剂量保持不变。在研究期间出现临床复发的患者退出研究。

干预方法：获得知情同意后，将患者随机分为三组：EAc、ShEAc或WL。

1.电针组：EAc组的穴位如图3所示。这20个穴位是根据中医原理选择的，由针灸师团队开发。使用了直径为0.25 mm、长度为30 mm的无菌一次性不锈钢针。当患者处于仰卧位时，将针头插入深度为20 mm，并连接到EAc设备。使用脉冲电刺激（频率8至100 Hz）。将针留在原位，连接到EAc设备20分钟。刺激强度根据每位患者进行调整，以避免任何疼痛感。

2.ShEAc组：使用与EAc组相同的针头和EAc装置。将针插入8个预定的“非穿刺”穴位的相同深度（图3）。将针头连接到EAc设备并放置20分钟，但未进行电刺激。

3.WL组：这些患者完成了研究问卷。维持基础治疗，但没有接受任何额外治疗。该组患者在随访结束时接受开放性EAc治疗。

EAc和ShEAc组的患者接受了9次治疗（第一周2次，然后每周1次，持续7周），为期8周。要求所有患者在治疗开始时、第4周（前5个疗程后）、第8周（治疗结束）和治疗结束后8周自行填写问卷。

统计分析：连续变量报告为平均值±标准差（SD），当分布不正常时，报告为中位数和四分位间距。分类变量以百分比和95%置信区间（CI）报告。主要结果采用分类变量方差分析（ANOVA）进行分析。使用重复测量ANOVA测试组间具体量表分数（FACIT-FS、IBDQ-9、BDI和HAM-A）的总体差异，其中治疗是组间因素，时间是组内因素。在这些分析中使用了差异分数（即随访减去基线分数），以调整组间量表分数的基线差异。χ2检验用于确定各组之间是否存在显著差异。对于连续变量，尽可能使用参数统计（t检验和ANOVA）。非参数检验用于不具有正态分布的变量。所有P值均为双尾，且≤0.05表示具有统计学意义。使用SPSS 20.0软件进行统计分析。

结果：

1.患者特征：

该研究筛选了135名参与者，其中127人同意参与该研究，但只有54人符合纳入标准。参与者被随机分配到EAc（n=18）、ShEAc（n=18）或WL（n=18）组。42名患者（77.8%）完成了试验：EAc组15名（83.3%），ShEAc组15名（83.3%），WL组12名（66.6%）。总体退出率为22.2%。这42名患者完成了治疗后问卷调查，并对主要终点进行了评估。

研究组之间的基线特征具有可比性（表1）。中位年龄为42岁，65.3%为女性。大多数患者有CD（88.5%），IBD的中位持续时间为10.8年。CD患者的平均Harvey-Bradshaw指数为3.2±1.4，UC患者的平均Mayo评分为1.6±1.5。

2.主要结果：

（1）慢性病治疗疲劳量表评分的功能评估：

在完成9个疗程（从基线检查开始8周）后，EAc组（9.53分，95%可信区间，6.75–12.3，P<0.001）和ShEAc组（5.46分，95%可信区间，2.7–9.7，P=0.015）的FACIT-FS评分均显著改善（图4，表2）。在WL组中，FACIT-FS评分没有显著变化（0.75分，95%CI，-0.9到2.4，P=0.339）。EAc组和ShEAc组在基线检查后8周的改善差异没有统计学意义（P=0.168）。与WL相比，EAc和ShEAc显著改善了疲劳评分（P=0.01和0.04）。

此外，在治疗结束后8周，EAc组（7.66分，95%可信区间，4.13–11.1，P<0.001）和ShEAc组（6.26分，95%可信区间，0.51–12.0，P=0.035）的FACIT-FS评分仍显著高于预处理基线（即疲劳程度较低）。两组之间的差异不显著（P=0.660）。由于WL组患者在8周评估后接受开放性EAc治疗，因此该组患者没有治疗后评分。

（2）疲劳缓解：

EAc、ShEAc和WL组分别有5名（27.7%）、2名（11.1%）和0名患者观察到“疲劳缓解”（定义为FACIT-FS评分在治疗结束时高于40）（P=ns）。根据方案分析，疲劳缓解率分别为33.3%、13.3%和0%（P=0.063）。

（3）疗效评价

根据方案分析，EAc组13例患者（86.6%）在8周后疲劳明显改善；ShEAc组10例（66.6%）；WL组1例（8.3%）（P<0.001）（图5）。相应的意向治疗分析显示改善（FACIT-FS评分≥4），EAc组为72.2%，ShEAc组为55.5%，WL组为6.25%（P<0.01）。

3.次要结果

(1)IBDQ-9分数：在基线检查后8周，EAc组的生活质量显著改善（5.1分，95% CI，3.6–17.6，P=0.006），但ShEAc组（0.9分，95% CI，-1.3到3.3，P=0.389）或WL组（0.3分，95% CI，-0.7到1.3，P=0.518）的生活质量均无明显改善。EAc组和ShEAc组之间（P=0.034）以及EAc组和WL组之间（P=0.020）的差异均显著。与基线检查时相比，EAc组在治疗8周后IBDQ-9保持改善（4.9分，95% CI，1.5–8.4，P<0.008）（表3）.

(2)BDI分数：所有组的抑郁评分均较基线显著改善：EAc提高8.9分（95% CI，4-13.8，P=0.002）；ShEAc 2.6分（95% CI，0.1-5.2，P=0.040）和WL 4.2分（95% CI：0.8–7.6，P=0.018）。EAc组患者的BDI评分增加幅度大于ShEAc组患者，差异具有统计学意义（P=0.039）；然而，EAc和WL之间的差异不显著（P=0.222）。EAc组和ShEAc组BDI评分的改善持续到随访结束（治疗后8周）：EAc提高8.6分（95% CI，3.5-13.6，P=0.003），hEAc提高5.9分（95% CI，1.4-2.8，P=0.001）（表3）。

(3)HAM-A分数：EAc组（10.6分，95% CI，3.6–17.6，P=0.006）和ShEAc组（6.8分，95% CI，4.4–9.1，P<0.001）治疗后焦虑显著改善，而WL组（0.9分，95% CI，0.8–2.6，P=0.272）没有改善。组间差异不显著（EAc与ShEAc，P=0.686；EAc与WL，P=0.304）。EAc组和ShEAc组的HAM-A评分改善一直维持到随访结束：EAc提高9.8分（95% CI，2.3–17.3，P=0.014 vs.基线），ShEAc提高7.2分（95% CI，4.0–10.3，P<0.001 vs.基线）（表3）。

(4)不良事件：本临床试验中仅报告2例不良事件（2/54，3.7%）。ShEAc组的一名患者在针灸过程中（自基线检查后4周，第五次治疗后）出现小的皮下血肿，并退出研究。另一名患者在第一次假针灸过程中晕倒，但继续治疗。无其他严重不良事件。

结论：针灸可以用于临床实践，以改善疲劳。虽然针灸可能通过安慰剂效应起效，但结果表明，它有助于改善疲劳，并改善患者的生活质量。此外，针灸的有益作用似乎在治疗结束后至少维持2个月。

中西合璧述评

这是第一个评估EAc治疗IBD患者疲劳的随机对照试验。虽然EAc组的疲劳评分和改善率在数值上更好，但与ShEAc组相比，差异不显著。此外，与ShEAc组和WL组相比，EAc组在生活质量（IBDQ-9评分）方面显著优于ShEAc组和WL组，但在其他次要结果方面不优于ShEAc组和WL组。本研究还发现，与WL组相比，EAc组和ShEAc组的疲劳改善明显更好。此外，EAc组和ShEAc组的FACIT-FS评分改善持续到治疗后8周。治疗的可行性似乎很高，因为94%的疲劳患者同意参与研究，而83.3%的EAc或ShEAc患者完成了研究。

疲劳作为IBD患者生活质量的决定因素的重要性正日益得到认可。IBD患者疲劳管理的干预措施很少，也没有明确有效的治疗方法。针灸已被证明可以减少促炎因子，如TNF-α、IL-6和IL-8，并增加动物模型中抗炎细胞因子IL-10和IL-4的表达。这些变化可能会调节针灸对慢性病患者以及可能对IBD患者的疲劳产生的有益影响。事实上，最近一项对IBD临床缓解患者的研究表明，疲劳和非疲劳患者的免疫状况存在显著差异。

本研究的优势包括随机设计和使用假手术组控制安慰剂效应的尝试。然而，研究结果应考虑到几个局限性。首先，小样本量和高失访率可能降低了研究检测EAc组和ShEAc组之间差异的能力。未来需要更大的随机对照试验来证实。其次，建立适当的ShEAc非常复杂，对于最佳方法还没有共识。在本研究中，将针灸针放置在非针刺点。这种方法的一个局限性是，使用真正的针灸针会具有非特异性作用，这可能解释了研究中观察到的部分疗效。样本中女性人数多于男性，CD患者多于UC患者，但女性和CD都是疲劳的风险因素。最后，尽管使用了盲法，但EAc组和ShEAc组穿刺的数量和位置并不相同。此外，由于针灸师在治疗过程中知情，他们也有可能会无意识地影响患者。这两个因素都可能导致EAc组产生更大的安慰剂效应。

译稿：阮文晴 张玉娇

中西合璧述评：宋建钢

原始文献：Horta, D., Lira, A., Sanchez-Lloansi, M., Villoria, A., Teggiachi, M., García-Rojo, D., García-Molina, S., Figuerola, A., Esteve, M., & Calvet, X. (2020). A Prospective Pilot Randomized Study: Electroacupuncture vs. Sham Procedure for the Treatment of Fatigue in Patients With Quiescent Inflammatory Bowel Disease. Inflammatory bowel diseases, 26(3), 484–492. https://doi.org/10.1093/ibd/izz091

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